Lleis d'Andorra

Reglament, del 16 de febrer del 2011, regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social

Buscar sentències

10 articles · 11versions · Text oficial consolidat

Títol I. Disposicions generals

Article 1 · Objecte

Sentències

Aquest Reglament regula el procediment per sol·licitar i obtenir les prestacions de reembossament de despeses sanitàries, hospitalàries i d’internament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat definides d’acord amb el sistema de nomenclatura de l’article 134 de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la Seguretat Social.

Article 2 · Definicions

Sentències

D’acord amb aquest Reglament i el reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat, es considera que:

— Tarifa de responsabilitat: és la valoració econòmica que el Govern assigna als actes sanitaris que reben els assegurats, i es refereix a un sistema de nomenclatura que aprova el Govern reglamentàriament i que serveix de base per calcular l’import de les prestacions de reembossament.
— Metge o odontòleg tractant: és el metge o odontòleg autoritzat a exercir al Principat d’Andorra o a l’estranger i que ha signat un conveni de col·laboració amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social, que tracta la persona beneficiària de la prestació de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat.
— Nucli familiar: és el que integren el pare i/o la mare, i en el seu cas el cònjuge o la parella de fet del pare o de la mare, amb els fills menors de 18 anys que conviuen en el mateix domicili, o menors de 25 anys si estudien en un centre reconegut, sempre que en siguin assegurats indirectes. També es considera nucli familiar el que integren un matrimoni o una parella de fet sense fills. També constitueixen un nucli familiar l’avi i/o l’àvia o qualsevol altre familiar consanguini, i el seu cònjuge o parella de fet, amb els menors de 18 o 25 anys si en són assegurats indirectes.
— Ingressos: Computen com a ingressos:
a) Les rendes del treball: En aquest concepte s’hi comprenen els sous i els salaris, les primes, les dietes, i totes les altres contraprestacions, dineràries o en espècies, que derivin directament del treball personal o de la relació laboral o estatutària, un cop deduïdes les cotitzacions a la Seguretat Social, a mutualitats de funcionaris o a plans de pensions. També s’hi comprenen les pensions i els havers passius percebuts de la Seguretat Social o d’altres entitats o companyies d’assegurances per raó de malaltia, invalidesa, accident, jubilació o qualsevol altre, i els procedents de propietat intel·lectual.
b) Els rendiments de les activitats econòmiques: S’hi computa el rendiment net de les activitats agrícoles, ramaderes, de construcció, comercials, industrials o de prestació de serveis, i el derivat de l’exercici de professions lliberals, artístiques i esportives, quan no s’efectua en règim d’assalariat.
c) Els rendiments dels immobles: S’hi comprenen els rendiments procedents de l’arrendament de béns immobles, o de la constitució o la cessió de drets sobre aquests béns.
d) Els rendiments del capital: S’hi comprenen els rendiments derivats de la participació en fons propis de qualsevol entitat (dividends i primes d’assistènci.
a) i qualsevol altra utilitat percebuda per la condició de soci; els rendiments obtinguts de la cessió de capitals propis (interessos); els procedents de l’arrendament de béns mobles, i les sumes percebudes per raó d’assegurances de vida.
e) Els guanys patrimonials: S’hi comprèn qualsevol increment del valor del patrimoni procedent de donacions, subvencions, les pensions de solidaritat i qualsevol altre ingrés que no estigui comprès en els apartats precedents, o bé com a conseqüència de l’alienació de béns patrimonials. En aquest últim cas es pren en consideració la diferència entre el valor d’alienació i el cost d’adquisició.
— Ingressos del nucli familiar: són la suma dels ingressos que perceben el pare i la mare, o els avis, o el familiar consanguini dels menors de 18 o 25 anys, i el cònjuge o parella de fet que integrin el nucli familiar.
— Còmput anyal dels ingressos: és el que resulta d’addicionar els ingressos percebuts durant els dotze mesos naturals immediatament anteriors a la data de la sol·licitud. L’import resultant del càlcul precedent es divideix per dotze per obtenir els ingressos mensuals mitjans en còmput anyal.

Article 3 · Persones beneficiàries

Sentències
1. Són beneficiàries de les prestacions de reembossament en el 100% de les tarifes de responsabilitat les persones que preveu l’article 133 de la Llei de la seguretat social que es troben en alguna de les situacions següents:
a) Les persones assegurades directes que hagin sofert un accident laboral o una malaltia professional, reconeguts per la Caixa Andorrana de Seguretat Social per les despeses derivades de prestacions prescrites com a conseqüència d’aquests fets.
b) Les persones indicades en l’article 142.1 de la Llei de la Seguretat Social per a les prestacions de maternitat que es defineixen a l’article 5 d’aquest Reglament.
c) Les persones que percebin una pensió d’orfenesa i siguin menors de 18 anys, o no superin els 25 anys i siguin estudiants en un establiment d’ensenyança reconegut.
d) Les persones discapacitades que rebin una pensió de solidaritat regulada a la Llei de garantia dels drets de les persones amb discapacitat.
e) Les persones que percebin la pensió d’adults minusvàlids físics, psíquics i/o mentals d’acord amb la disposició final del Reglament d’atenció social, de treball i de seguretat social de les persones discapacitades de 17 de novembre de 2004.
f) Les persones que tenen una invalidesa reconeguda derivada d’un accident no laboral o d’una malaltia comuna de la categoria A grup 3 o de la categoria B regulades a la Llei 17/2008, o que presentin un grau de menyscabament 4 d’acord amb l’article 4.1 del Reglament regulador de les prestacions d’invalidesa de la Seguretat Social i tenint en compte la disposició transitòria primera del reglament esmentat.
g) Les persones que perceben una pensió de jubilació amb ingressos mensuals mitjans en còmput anyal, iguals o inferiors al salari mínim mensual.
h) Les persones assegurades amb recursos econòmics insuficients, segons es determina a l’article 6 d’aquest Reglament.
i) Els menors que restin sota la protecció del Govern mitjançant una resolució judicial.
j) Les persones incapacitades judicialment que resten sota curatela o tutela del Govern o d’altres institucions tutelars participades o constituïdes pel Govern.
k) Les persones menors d’edat a qui s’hagi reconegut una discapacitat d’acord amb la llei de garantia dels drets de les persones amb discapacitat.
l) Les persones que perceben una pensió de solidaritat per a la gent gran reconeguda d’acord amb la Llei 6/2014, del 24 d’abril, de serveis socials i sociosanitaris, i amb les normes reglamentàries que la desenvolupen. Les persones a les quals es refereixen els apartats d), e) i f) que a partir de 65 anys passin a tenir una pensió de jubilació, continuen mantenint el dret a percebre la prestació de reembossament fins al 100% mentre continuï la situació d’invalidesa que va generar la pensió.
2. Són beneficiàries de les prestacions de reembossament en el 90% o el 100% de les tarifes de responsabilitat, en les condicions i pels supòsits previstos en aquest Reglament, les persones que preveu l’article 133 de la Llei de la Seguretat Social, següents:
a) Les persones assegurades a les quals se’ls hagi diagnosticat almenys una de les patologies contingudes a l’annex 1 d’aquest Reglament.
b) Les persones a les quals s’hagi diagnosticat una patologia per a la qual el ministeri responsable de la salut en faci pública l’organització de l’atenció en xarxes, d’acord amb el Decret del 13 d’octubre del 2010, de regulació del funcionament de l’organització en xarxa de l’atenció sanitària i sociosanitària, o bé hagi establert protocols de tractament específics i sempre que es segueixin les directrius de les xarxes o els protocols.
c) Les persones que requereixen actes sanitaris especialment costosos, segons es determinen a l’article 7 d’aquest Reglament.

Article 4 · Principis

Sentències
1. La concessió de la prestació de reembossament en el 100% de les tarifes de responsabilitat comporta el pagament de les despeses en règim de tercer pagador fins al límit de les tarifes de responsabilitat, sempre que el prestador de serveis de salut hagi signat o s’hagi adherit a un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social i estigui situat al Principat d’Andorra. Si el prestador de serveis està situat a l’estranger, el règim de tercer pagador dependrà de les condicions del conveni entre la Caixa Andorrana de Seguretat Social i el prestador.
2. Els prestadors de serveis i els assegurats són responsables de la utilització racional dels recursos sanitaris.

Títol II. Condicions específiques per a la prestació de reembossament fins al 100%

Article 5 · Despeses de les prestacions per maternitat

Sentències

Les despeses de les prestacions per maternitat que el Govern, a proposta del ministeri responsable de la salut, estableixi per protocol es reemborsen en el 100% de les tarifes de responsabilitat. Qualsevol altre acte sanitari no inclòs en el protocol i relacionat amb la maternitat requerirà, perquè sigui reembossat al 100%, una justificació mèdica i un acord de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.

Article 6 · Persones amb recursos econòmics insuficients

Sentències
1. Tenen dret al reembossament del 100% de les tarifes de responsabilitat les persones que tinguin uns ingressos inferiors o iguals al salari mínim mensual.
2. Quan la persona sol·licitant de la prestació formi part d’un nucli familiar, només es considerarà que disposa de recursos econòmics insuficients si els ingressos del nucli familiar no superen els imports següents:
— En cas que el nucli familiar el composin un matrimoni o una parella de fet, el salari mínim mensual augmentat en un 70%.
— En cas que el nucli familiar el composin un matrimoni o una parella de fet amb menors de 18 o 25 anys en les condicions exigides, l’import anterior augmentat en un 50% del salari mínim mensual per a cadascun d’aquests darrers.
— En cas que el nucli familiar el composi un pare o una mare, o un avi o una àvia, o un familiar consanguini, amb menors de 18 o 25 anys en les condicions exigides, el salari mínim mensual augmentat en un 70% per a cadascun d’aquests darrers.

Article 7 · Despeses per a actes sanitaris o productes de la salut especialment costosos

Sentències

El Govern fa pública la relació dels actes o els productes de la salut especialment costosos per als quals la Caixa Andorrana de Seguretat Social pren en càrrec fins al 100% de les tarifes de responsabilitat.

Article 8 · Despeses de diagnòstic i tractament de determinades patologies

Sentències
1. Les tarifes de responsabilitat per als actes sanitaris de les persones a les quals es refereix l’article 3.2 es reembossen en els percentatges següents: · El 100% de les tarifes de responsabilitat per als actes efectuats durant la hospitalització.· El 90% de les tarifes de responsabilitat en els altres actes sanitaris i d’internament en centres no hospitalaris.
2. El Govern, seguint les recomanacions del ministeri responsable de la salut, fa públics per a cadascun dels grups de patologies de l’annex 1 d’aquest Reglament, les guies amb els subgrups, els criteris que defineixen la patologia, així com els actes sanitaris, els medicaments i altres productes, i els professionals que els poden executar o dispensar i que s’inclouen en la prestació de reembossament en el 90% o en el 100%.

Títol III. Procediment per obtenir les prestacions de reembossament fins al 100%

Article 9 · Sol·licitud

Sentències

Les persones a les quals es refereix l’article 3 poden sol·licitar a la Caixa Andorrana de Seguretat Social la concessió de la prestació de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat, i han d’aportar la documentació següent:

a) La sol·licitud de concessió de la prestació de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat, d’acord amb els formularis aprovats per la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
b) En els supòsits inclosos a l’apartat 1 de l’article 3 d’aquest Reglament, cal aportar la documentació que acrediti que es compleixen una o més d’una de les condicions que s’hi preveuen. No obstant això, no és necessari aportar aquesta documentació quan s’apliquin les disposicions de les lletres a, b, c, e i f de l’apartat 1 de l’article 3.
c) En el supòsit inclòs a la lletra l de l’apartat 1 de l’article 3, la persona assegurada que sol·licita la pensió de solidaritat per a la gent gran ha de presentar conjuntament les dues sol·licituds al ministeri competent en matèria d’afers socials, el qual s’encarrega de cursar la sol·licitud de concessió de la prestació de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat prop de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
d) En els supòsits inclosos a l’apartat 2 de l’article 3, cal aportar el certificat del metge o de l’odontòleg tractant on quedi constància de la patologia i del compliment dels criteris a què fa referència l’apartat 2 de l’article 8 d’aquest Reglament, d’acord amb els formularis aprovats per la Caixa Andorrana de Seguretat Social.

Article 10 · Resolució i pagament de les prestacions

Sentències
1. Amb la documentació aportada, la Caixa Andorrana de Seguretat Social resol, si escau, i amb els límits que corresponguin, la concessió del règim de prestació de reembossament sol·licitat, de forma motivada.
2. El règim d’aquesta prestació té vigència mentre durin les condicions per a les quals s’ha concedit la prestació de reembossament sol·licitada. A l’efecte de comprovar el manteniment de la condició de persona beneficiària, la Caixa Andorrana de Seguretat Social revisa periòdicament la concessió del règim i pot sol·licitar els documents que cregui escaients. La Caixa Andorrana de la Seguretat Social també pot demanar al Govern o a altres entitats públiques o privades, amb l’autorització prèvia i expressa de la persona sol·licitant, les dades necessàries per tramitar i revisar la concessió de la prestació de reembossament.
3. Les prestacions de reembossament derivades d’un accident o una malaltia se segueixen satisfent després de la data de cessament laboral o de la finalització de l’activitat professional, mentre duri la malaltia o els efectes de l’accident i mentre les persones beneficiàries resideixin a Andorra.
4. La concessió del règim de prestació de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat abasta les despeses que es generen a comptar de la data de sol·licitud. Tanmateix, el sol·licitant podrà demanar que la concessió prengui efectes en una data anterior a la sol·licitud, fins a un màxim de tres mesos, sempre que en aquella data es compleixin els requisits de la concessió.
5. La resolució favorable de la sol·licitud comporta el lliurament per la Caixa Andorrana de Seguretat Social d’un document que acrediti la condició de beneficiari de prestacions fins al 100% i les condicions específiques d’aquesta prestació.
6. Els prestadors de serveis de salut que prescriguin actes diagnòstics, medicaments o productes sanitaris a persones beneficiàries de la prestació fins al 100% i a què es refereixen els articles 3.1 b) i 3.2, han de consignar en la recepta quins dels actes, medicaments o productes corresponen a la maternitat o a la patologia per a la qual s’ha resolt el règim de fins al 100%.
jurisprudència.ad
Totes les lleis