Article 1 · Objecte
Aquest Reglament té per objecte regular el règim relatiu a les prestacions d’incapacitat temporal, previstes al capítol tercer, del títol II, del llibre tercer de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la seguretat social.
Lleis d'Andorra
Reglament, del 27 de maig del 2015, de les prestacions d’incapacitat temporal de la seguretat social
17 articles · 3versions · Text oficial consolidat
/
Article 2 · Definicions
D’acord amb la Llei de la seguretat social i a l’efecte d’aquest Reglament es considera que:
1. Incapacitat temporal: és la situació reconeguda com a tal pel metge tractant o un odontòleg tractant o per un facultatiu de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, per un període de temps definit, en què una persona assegurada directa està impedida per exercir la seva activitat laboral o professional a conseqüència de:
a) Una malaltia, professional o comuna, o del seu tractament.
b) Un accident laboral o no laboral o del seu tractament.
c) Donació d’òrgans o teixits en viu per ser trasplantats.
d) Trobar-se afectada per una mesura d’aïllament forçós en aplicació del procediment d’actuació per evitar la propagació de qualsevol malaltia infectocontagiosa i que no pugui treballar telemàticament.
En cas d’un aïllament forçós, la situació ha de ser reconeguda mitjançant l’emissió del certificat corresponent pel metge tractant que dicti l’aïllament o pel Ministeri de Salut, d’acord amb el procediment d’actuació corresponent.
2. Metge o odontòleg tractant: és el metge o odontòleg convencionat legalment habilitat per exercir la seva professió, que diagnostica la patologia originant de la situació d’incapacitat temporal, expedeix el certificat mèdic inicial i fa el seguiment de l’estat de salut de la persona assegurada.
3. Certificat mèdic inicial: és el document emès pel metge o odontòleg tractant, o per un facultatiu de l’Àrea de Control Sanitari de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, que atesta que la persona assegurada està temporalment impedida per exercir la seva activitat professional, el motiu de l’impediment, i el nombre de dies previsiblement necessaris per al procés curatiu. En el certificat es precisa i codifica, d’acord amb claus preestablertes, el diagnòstic de la limitació funcional que motiva la situació d’incapacitat temporal, es fa constar la contingència que origina l’impediment (accident de treball, malaltia professional, accident no laboral, malaltia comuna, risc per a l’embarà.
s) 4. Prestadors de serveis de salut convencionats: són els prestadors de salut que han signat un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social o s’hi han adherit.
5. Declaració d’activitat del treballador per compte propi: és el document oficial que ha de presentar la persona que fa una activitat per compte propi d’acord amb el model establert per la Caixa Andorrana de Seguretat Social, mitjançant el qual identifica el treball que du a terme habitualment, així com la persona o persones que gestionaran personalment l’establiment o el negoci durant la seva situació d’incapacitat temporal, o certifica que l’establiment o el negoci romandran sense activitat durant el dit període.
6. Declaració de l’activitat de la persona assalariada o assimilada: és el document oficial que, a requeriment de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, ha de presentar la persona assalariada o assimilada d’acord amb el model establert per la Caixa Andorrana de Seguretat Social, mitjançant el qual exposa el treball que du a terme.
7. Prolongacions: són les resolucions expresses de la Caixa Andorrana de Seguretat Social que permeten allargar la situació d’incapacitat temporal d’acord amb el que preveu l’article 149 de la Llei de la seguretat social.
8. Alta mèdica: és la situació que resulta de la finalització del període d’incapacitat temporal, en la qual s’entén que s’ha produït la millora, l’estabilització o la consolidació de l’estat de salut que va provocar la incapacitat temporal.
9. Alta administrativa: és la resolució de la Caixa Andorrana de Seguretat Social que decideix la suspensió de les prestacions econòmiques de la incapacitat temporal de la persona assegurada per motiu d’incompareixença no justificada a les convocatòries de control efectuades per la Caixa Andorrana de Seguretat Social, per no trobar-se al domicili en la franja horària establerta, per la realització de qualsevol conducta contrària al procés curatiu en el període d’incapacitat temporal o per la constatació de demora no justificada en els tractaments.
S’entén que una conducta és contrària al procés curatiu quan el perjudica o el dificulta sense cap raó objectiva i suficient que la justifiqui.
Article 3 · Naixement de la situació d’incapacitat temporal
1. El certificat mèdic inicial és el document que origina les actuacions destinades al reconeixement o la denegació de la situació d’incapacitat temporal i del dret a la prestació econòmica consegüent per part de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
2. Poden certificar la incapacitat temporal, i prescriure les pròrrogues admeses en la Llei de la seguretat social, els metges i odontòlegs tractants i, en situacions en què no sigui possible la intervenció d’un metge o odontòleg convencionat, un metge o odontòleg de l’Àrea de Control Sanitari.
3. L’emissió del certificat mèdic inicial ha d’anar precedida necessàriament d’un reconeixement mèdic de la persona assegurada que conclogui que concorren els requisits pel reconeixement d’una situació d’incapacitat temporal per al treball habitual, segons es defineix en aquest Reglament.
4. Per poder expedir el document, el metge o odontòleg tractant requereix a la persona assegurada les dades necessàries que contribueixin a precisar la patologia objecte del diagnòstic.
En el certificat mèdic inicial han de constar necessàriament els elements indicats a l’article 2.3 d’aquest Reglament.
El metge o l’odontòleg tractant ha d’expedir el certificat mèdic d’acord amb el sistema electrònic establert per la Caixa Andorrana de Seguretat Social, ha de fer la tramesa electrònica a la Caixa Andorrana de Seguretat Social i ha de lliurar-ne dos còpies en paper, una per a l’assegurat i l’altra per a l’empresa. El sistema proporciona al metge un document digital de la tramitació. En cap cas, el diagnòstic no pot constar en l’exemplar destinat a l’empresari.
5. No s’admeten sol·licituds d’aquestes prestacions econòmiques que es presentin dins del termini del qual disposa l’empresa per comunicar la baixa de la persona treballadora d’acord amb l’article 35 de la Llei de la seguretat social, llevat que derivin d’un accident degudament acreditat i esdevingut durant la relació laboral.
La càrrega de la prova incumbeix a la persona treballadora, que no té dret a percebre prestacions econòmiques d’incapacitat temporal mentre es tramita la sol·licitud, sense perjudici de rebre-les retroactivament si la sol·licitud es resol favorablement.
Article 4 · Durada de la situació d’incapacitat temporal. Pròrrogues
1. La durada de la incapacitat temporal que s’indiqui en els certificats mèdics inicials emesos pels metges o odontòlegs convencionats ha de tenir en compte la que s’estableix a la taula de patologies que figura a l’annex d’aquest Reglament, sent d’aplicació, en el seu cas, el previst a l’apartat 3 d’aquest article. En cas que el metge o l’odontòleg tractant indiqui al certificat mèdic inicial una durada de la incapacitat temporal superior a la que resulta de la taula de patologies, per al reconeixement de la situació d’incapacitat temporal caldrà presentar l’informe mèdic complementari detallat i la confirmació expressa de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
La durada de la incapacitat temporal com a conseqüència d’un aïllament forçós serà la que es faci constar en el certificat seguint el que estableix el procediment d’actuació corresponent.
2. La CASS du a terme el seguiment i el control de les incapacitats temporals basant-se en la taula de patologies i l’estat de salut específic de cada beneficiari.
3. L’alta mèdica es produeix en finalitzar el període d’incapacitat temporal. No requereix emetre ni notificar cap document especial, llevat que sigui concedida per la Caixa Andorrana de Seguretat Social en l’àmbit de les seves funcions de control, o pel metge o l’odontòleg tractant abans de finalitzar el període d’incapacitat temporal establert al certificat mèdic inicial o a la seva prolongació. En aquest darrer cas, l’alta mèdica s’expedeix d’acord amb el sistema electrònic establert per la Caixa Andorrana de Seguretat Social i el metge o odontòleg n’emet una còpia per a l’empresa i una altra per a l’assegurat.
4. Finalitzat el període establert en la taula de patologies, si el metge o odontòleg entén que és necessari que la persona assegurada continuï en situació d’incapacitat temporal, pot prescriure una pròrroga, i ha de presentar, a requeriment de l’Àrea de Control Sanitari, un informe mèdic complementari detallat segons el model establert per la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
L’informe mèdic complementari detallat ha de recollir la patologia de la persona assegurada, el tractament mèdic prescrit, l’evolució de la patologia, la seva incidència sobre la capacitat funcional de la persona assegurada i la durada de la pròrroga, segons el coneixement que tingui el metge o l’odontòleg tractant de la situació de salut del pacient.
La pròrroga prescrita que superi la durada màxima fixada per a la patologia incapacitant en la taula de l’annex només podrà tenir efectes si és confirmada per l’Àrea de Control Sanitari de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, en relació a les indicacions del metge o l’odontòleg tractant que ha emès la baixa o la pròrroga.
5. La durada màxima de la prestació econòmica d’incapacitat temporal, des del certificat mèdic inicial i incloses les seves pròrrogues, és de 12 mesos. S’han de tenir en compte les recaigudes que es regulen a l’article 5 d’aquest Reglament a l’hora de comptabilitzar el termini màxim de 12 mesos.
Si després del termini màxim de 12 mesos continua la necessitat de romandre en situació d’incapacitat temporal, la prolongació de la prestació econòmica requereix la decisió expressa de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, de conformitat amb l’article 6 d’aquest Reglament.
Article 5 · Recaiguda
A l’efecte de computar la durada màxima de la prestació d’incapacitat temporal, es considera que constitueix una recaiguda tot nou procés d’incapacitat temporal a causa de la mateixa patologia o d’una de similar, iniciat durant els 6 mesos següents de la data de l’alta de la incapacitat temporal anterior. Si la situació d’incapacitat temporal es veu succeïda per períodes d’activitat laboral superiors a 6 mesos des de la data d’alta, s’inicia un nou període de còmput d’incapacitat temporal encara que es tracti de la mateixa patologia.
Article 6 · Prolongació
1. Arribada la durada màxima de 12 mesos de la situació d’incapacitat temporal, la prestació per incapacitat laboral només es pot prolongar per decisió expressa de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, que prèviament efectua o fa efectuar els controls mèdics que consideri necessaris per adoptar la decisió pertinent, tenint en compte les indicacions del metge o odontòleg tractant.
2. Les prolongacions s’atorguen per períodes màxims de 6 mesos, renovables fins a un màxim de 3 anys a comptar de la data d’expedició del certificat mèdic inicial.
La Caixa Andorrana de Seguretat Social acorda les prolongacions només en el cas que prevegi que l’assegurat es podrà reincorporar a la seva activitat i mentre no acordi l’alta de la persona assegurada abans d’expirar el dit termini, amb reconeixement d’una d’invalidesa, si escau.
Article 7 · Canvi de patologia
1. Si durant el procés d’incapacitat temporal sorgeix en la persona assegurada una patologia similar o associada a la patologia que va motivar la situació d’incapacitat temporal inicial, s’ha de mantenir la situació inicial amb caràcter general.
2. Si durant el procés d’incapacitat temporal sorgeix en la persona assegurada una nova patologia no associada ni similar a la situació d’incapacitat temporal inicial, i aquesta nova patologia és més greu que la diagnosticada inicialment, s’ha d’emetre un certificat mèdic referit a la nova patologia diagnosticada, sense perjudici que, si ho precisa, continuï rebent assistència sanitària per la patologia inicial.
Des del moment que la Caixa Andorrana de Seguretat Social rep el nou certificat mèdic, s’entén que la situació d’incapacitat temporal té per causa la patologia més greu, a tots els efectes, inclusivament el relatiu a la quantia de la prestació econòmica, si aquesta prestació fos diferent.
Com a excepció, si la situació d’incapacitat temporal inicial és per causa d’accident laboral o malaltia professional i sobrevé una nova patologia més greu, per malaltia comuna o accident no laboral, s’ha de mantenir la situació d’incapacitat temporal per accident laboral o malaltia professional fins a la curació. Tot això sense perjudici de l’alta mèdica quan es produeixi la curació de la patologia inicial i, si és necessari, reconèixer-se des d’aleshores la situació d’incapacitat temporal per la nova patologia.
3. Si la nova patologia no és més greu que la diagnosticada inicialment, aquella queda inclosa en la situació d’incapacitat temporal inicial amb caràcter general.
La gravetat de la patologia s’ha de mesurar segons la durada prevista del procés curatiu, d’acord amb les taules de l’annex.
El metge o odontòleg tractant està obligat a informar la Caixa Andorrana de Seguretat Social del canvi de patologia, degudament codificada, en tots els supòsits. Quan la Caixa Andorrana de Seguretat Social té coneixement de l’incompliment d’aquesta obligació, procedeix d’ofici a realitzar el canvi de diagnòstic.
Article 8 · Pagament de la prestació econòmica
1. El primer pagament de la prestació econòmica per incapacitat temporal es fa a final del mes en què s’ha emès del certificat mèdic inicial.
2. El segon pagament i els següents s’efectuen mensualment.
3. En el cas que la durada de la situació d’incapacitat temporal finalitzi abans de final del mes, la Caixa Andorrana de Seguretat Social abona la prestació econòmica a partir de l’alta de la persona assegurada.
4. El pagament de les prestacions es fa ordinàriament per transferència bancària.
Article 9 · Compatibilitat de la prestació d’incapacitat temporal amb altres pensions
1. La percepció de la prestació econòmica per incapacitat temporal és compatible amb la percepció d’altres pensions en els termes que segueixen.
Si la persona assegurada en situació d’incapacitat temporal percep una pensió per invalidesa o per jubilació, ha d’optar entre dos opcions:
a) percebre solament la pensió i no la prestació per incapacitat temporal;
b) percebre l’import mensual que resulti d’aplicar, sobre la suma de la pensió i de la base de càlcul de la prestació d’incapacitat temporal, els percentatges que corresponguin d’acord amb l’article 147.1 de la Llei de la seguretat social, en funció del tipus de malaltia o accident i del temps durant el qual es meritin ambdós prestacions. En aquest darrer cas es redueix la quantia de la prestació temporal perquè no superi el límit assenyalat en l’apartat anterior.
2. Llevat de manifestar el contrari, s’entén que la persona assegurada opta per l’opció que li reconeix un import superior.
3. En tots els casos, la persona assegurada s’ha de sotmetre a les disposicions reguladores de la incapacitat temporal.
Article 10 · Obligacions
1. Les persones assegurades en situació d’incapacitat temporal tenen les obligacions següents:
a) Presentar a la Caixa Andorrana de Seguretat Social el certificat mèdic inicial i les pròrrogues, en el termini de 48 hores següents a l’expedició.
b) Presentar a l’empresa el certificat mèdic inicial, les pròrrogues i el comunicat d’alta que pugui emetre la Caixa Andorrana de Seguretat Social, en el termini de 48 hores a comptar de l’expedició.
c) Romandre al seu domicili de les 9 a les 12 h i de les 15 a les 17 h tots els dies de la setmana, llevat que el metge o odontòleg tractant justifiqui la conveniència d’absentar-se’n durant aquest període o que la persona assegurada acrediti altres motius justificats. Les absències justificades han de ser prèviament conegudes i autoritzades per la Caixa Andorrana de Seguretat Social.S’entén com a domicili l’adreça que la persona assegurada ha inscrit als fitxers de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, o l’adreça que hagi comunicat com a domicili pel que fa a la prestació d’incapacitat temporal.
d) Sotmetre’s als controls mèdics que pugui requerir la Caixa Andorrana de Seguretat Social i aportar la informació complementària i les proves sol·licitades.
e) Observar les prescripcions i els tractaments indicats pel facultatiu que l’assisteixi, tenir una conducta adequada durant el procés curatiu i no demorar els tractaments prescrits.
L’incompliment de les obligacions descrites anteriorment pot donar lloc a les sancions previstes a la Llei de la seguretat social, sense perjudici de suposar també la suspensió o l’extinció de la prestació econòmica de la incapacitat temporal, segons el que es regula en aquest Reglament.
2. L’empresa ha de complir amb les obligacions següents:
a) Presentar la declaració d’activitat, en el cas de persones assalariades o assimilades a requeriment de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
b) Certificar, una vegada la persona assegurada esdevé en situació d’alta mèdica, que la persona no ha treballat durant el període d’incapacitat temporal.
3. La Caixa Andorrana de Seguretat Social ha de complir les obligacions següents:
a) Informar de l’acord d’alta mèdica que adopta la Caixa Andorrana de Seguretat Social, a la persona interessada, al metge o odontòleg tractant i a l’empresari.
b) Quan l’alta mèdica comporta un reconeixement d’invalidesa la Caixa Andorrana de Seguretat Social n’informa la persona assegurada, el metge o odontòleg tractant, i l’empresari només en cas que la invalidesa no permeti treballar.
Article 11 · Controls de la Caixa Andorrana de Seguretat Social
1. La Caixa Andorrana de Seguretat Social fa controls a les persones assegurades en qualsevol moment durant la percepció de la prestació econòmica de la incapacitat temporal, amb l’objectiu de comprovar que es mantenen els fets i la situació que justifiquen la permanència en la situació d’incapacitat temporal.
2. Una vegada fet el control i rebuda l’opinió del metge o odontòleg tractant de la persona assegurada mitjançant els informes mèdics o altres vies de comunicació, la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot estendre l’alta mèdica si entén que la persona assegurada està capacitada per reincorporar-se a la seva activitat laboral, i/o el seu estat de salut està presumiblement consolidat i/o estabilitzat.
3. La Caixa Andorrana de Seguretat Social, per tal de rebre l’opinió del metge o odontòleg tractant, requereix, amb la convocatòria al control, que la persona assegurada aporti un informe d’aquell, i també tota altra informació mèdica relativa a la patologia. En cas necessari l’Àrea de Control Sanitari de la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot demanar informació complementària o la pràctica de proves complementàries.
4. La incompareixença injustificada als controls previstos en aquest article determinen en qualsevol cas l’alta administrativa.
5. L’Àrea de Control Sanitari pot practicar les revisions mèdiques al domicili de la persona assegurada en els supòsits en què ho estimi necessari.
Article 12 · Incapacitat temporal i risc durant l’embaràs
Quan concorrin les circumstàncies d’incapacitat temporal i risc per a l’embaràs es reconeix la prestació de risc per a l’embaràs.
Article 13 · Incompatibilitats
1. Durant la situació d’incapacitat temporal no es pot treballar, ni per compte aliè, ni per compte propi.
2. Durant la situació d’incapacitat temporal no es pot tenir cap tipus d’activitat laboral o professional, remunerada o no, inclosos el treball amistós o familiar definits en la normativa laboral.
Article 14 · Extinció
La prestació econòmica de la incapacitat temporal s’extingeix per:
a) Finalització del termini establert per haver complert la durada prescrita pel metge o odontòleg tractant o la que estableixen les taules de patologies de l’annex.
b) Finalització del termini màxim que expira al tercer any del primer certificat mèdic inicial, tenint en compte les recaigudes.
c) En el cas d’accident no laboral o malaltia comuna, finalització de la durada de 12 mesos que preveu l’article 149.4 de la Llei de la seguretat social, per a les persones que han cotitzat menys de 24 mesos en els anteriors cinc anys a la data de cessament laboral o de l’acabament de l’activitat laboral o la seva qualitat de persona assegurada indirecta d’una persona assegurada directa que ha cotitzar a la branca general durant aquest mateix període.
d) Alta mèdica.
e) Reconeixement d’una prestació d’invalidesa.
g) Mort de la persona assegurada.
Article 15 · Suspensió
1. La prestació econòmica d’incapacitat temporal queda suspesa per la concessió de la prestació de maternitat o de paternitat o de risc per a l’embaràs. Esgotada la prestació de maternitat o de paternitat o de risc per a l’embaràs, si persisteix la situació anterior d’incapacitat temporal, continua el pagament de la prestació econòmica en les mateixes condicions que les d’abans d’aquesta suspensió.
2. La suspensió de la prestació econòmica també es produeix des de la constatació de qualsevol de les situacions que justifiquen l’alta administrativa de l’assegurat o quan s’incorri en les incompatibilitats previstes a l’article 13.
3. La Caixa Andorrana de Seguretat Social reclama les prestacions econòmiques per incapacitat temporal que hagi abonat des del fet o l’omissió que genera la suspensió, de conformitat amb l’article 115 de la Llei de la seguretat social.
4. La prestació econòmica per incapacitat temporal també pot ser suspesa quan la persona assegurada no presenti la documentació requerida per la Caixa Andorrana de Seguretat Social en el termini de 10 dies hàbils.
Article 16 · Anul·lació
S’anul·la el dret a la prestació d’incapacitat temporal quan s’hagi actuat fraudulentament per obtenir o conservar la prestació econòmica. En aquest cas, la persona assegurada està obligada a reintegrar la prestació econòmica a la Caixa Andorrana de Seguretat Social.
Article 17 · Expedient
Els expedients en matèria d’incapacitat temporal s’inicien, s’instrueixen i es resolen segons el que preveu el Reglament regulador del procediment administratiu de la Caixa Andorrana de Seguretat Social. A aquest efecte, la presentació del certificat mèdic inicial i la de les pròrrogues equival a la sol·licitud de la prestació, i el pagament de la prestació equival a la resolució favorable.
jurisprudència.ad