Article 9: Contingut de la història clínica

1. El contingut de la història clínica s’ha d’ajustar a tot el que està previst en l’article 35 de la Llei 20/2017 i ha d’incloure la informació suficient per identificar els subjectes que intervenen en el procés assistencial, tant els metges i altres professionals sanitaris com pacients i usuaris, i per donar suport al diagnòstic, justificar el tractament, documentar l’evolució i els resultats dels tractaments, i promoure la continuïtat de l’atenció al pacient entre els professionals sanitaris.

2. El consentiment informat forma part de la història clínica i cal que s’ajusti al que està previst en l’article 9 de la Llei 20/2017.

3. La informació continguda en la història clínica ha de contenir les dades estrictament necessàries per als fins que en justifiquen l’obtenció, de conformitat amb el principi de proporcionalitat, sense que en cap cas pugui contenir i incloure dades que no resultin rellevants per facilitar l’assistència sanitària ni aportin informació veraç i actualitzada sobre l’estat de salut, ni siguin rellevants des de la perspectiva de la salut pública o d’altres interessos col·lectius legalment garantits. En aquest sentit, els professionals sanitaris han d’abstenir-se d’incloure-hi expressions, comentaris o dades que no tinguin relació amb l’assistència sanitària dels pacients o que no tinguin valor sanitari o d’interès des de la perspectiva de l’assistència al pacient o usuari.

4. La història clínica ha de reflectir la comunicació entre professionals de la salut i pacients i ha de deixar constància de tota la informació sobre el seu procés assistencial de manera que permeti el coneixement veraç i actualitzat de l’estat de salut.