Article 10: Formalització de la història clínica

1. La formalització de la història clínica s’ha d’efectuar respectant el que està establert en el manual d’ús de la història clínica i seguint les instruccions, recomanacions i bones pràctiques que a aquest efecte estableixin el Govern, el ministeri responsable de la salut i altres institucions o autoritats competents en aplicació i desenvolupament d’aquest Reglament.

2. Les anotacions que es duguin a terme en la història clínica s’han d’efectuar de forma intel·ligible, ordenada, seqüencial, veraç i actualitzada, evitant sempre que sigui possible la utilització de símbols i abreviatures, i cal identificar-se en totes les anotacions i seguir les directrius emeses pel gestor de la història clínica en el seu manual d’ús i l’autoritat sanitària.

3. Qualsevol informació incorporada a la història clínica ha d’estar firmada i datada, de manera que s’identifiqui clarament la persona que la hi ha introduït.

4. Les anotacions subjectives dels metges i altres professionals sanitaris que intervinguin en el procés assistencial, les dades que afectin la intimitat sexual de les persones, les sospites de maltractaments i, en general, la informació que no sigui facilitada al pacient degut a un estat acreditat de necessitat terapèutica, han de constar clarament identificades amb la finalitat de facilitar-ne la dissociació quan escaigui.

5. Els professionals amb accés a l’HCC han de formalitzar les actuacions que efectuïn als usuaris del sistema sanitari públic directament a l’HCC, excepte els que exerceixen en centres sanitaris que, per les seves prestacions de servei, puguin requerir suports tecnològics específics. En aquest cas han de preveure i establir les solucions tecnològiques necessàries que garanteixin la introducció dels continguts a l’HCC o la seva interoperabilitat efectiva amb la solució tecnològica que suporta l’HCC.